Medicijnconsult – Apotheek Eersel – Eersel

Medicijnconsult

Voor een persoonlijk medicijnconsult bent u welkom in onze apotheek. Wij hebben hiervoor een aparte spreekkamer om uw privacy volledig te kunnen garanderen. De aparte spreekkamer is ingericht voor het bespreken van langere vragen, een uitgebreid medicijnconsult of delicate kwesties. U kunt hiervoor een afspraak maken. Vraag makkelijk en snel uw medicijnconsult bij ons aan via onderstaande formulier. Wij nemen contact met u op om de afspraak te bevestigen of te verplaatsen indien de opgegeven voorkeur niet mogelijk is.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Aanvraag afspraak

Meest geschikte datum
--
Meest geschikte tijd
Verzekeringsnummer
Opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Aanvragen' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord